Inzet van de POH-ouderenzorg in de huisartsenpraktijk
Judith Oor is praktijkondersteuner ouderenzorg bij Huisartsenpraktijk Anton Jurgenshuis in Oss en vertelt hoe haar werk bijdraagt aan rust en overzicht in de praktijk.
“In onze huisartsenpraktijk hebben we te maken met veel kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Als POH-ouderenzorg heb ik de ruimte en flexibiliteit om me helemaal op hen te richten. Ik ken alle ouderen binnen de praktijk en ik breng proactief hun situatie in kaart, door mezelf te introduceren en een bezoek te plannen in de thuissituatie. Vaak is één van de kinderen hierbij aanwezig. Door in gesprek te gaan, krijg ik zicht op het totaalplaatje: waar liggen de kwetsbaarheden bij deze patiënt en waar is het nodig om actie te ondernemen? Deze proactieve benadering wordt zowel door de patiënt als door de familie als heel prettig ervaren. Inmiddels word ik ook wel eens ingeschakeld door familieleden als ze zich zorgen maken. Voor hen kan ik steun bieden en hen wegwijs maken in de zorgwereld.
Ik werk intensief samen met de huisartsen: vrijwel dagelijks overleggen we over lopende casuïstiek en de visites die ik gedaan heb. Daarnaast heb ik korte lijnen met specialisten ouderengeneeskunde, casemanagers dementie en thuiszorgmedewerkers. Ik heb overzicht wie bij welke patiënt betrokken is en organiseer met regelmaat multidisciplinaire overleggen (MDO’s) rondom patiënten.
Het grote voordeel van deze werkwijze voor de praktijk? Dat we bijna nooit meer overvallen worden door crisissituaties rond kwetsbare ouderen. Ik ken mijn patiënten en zie achteruitgang vaak al aankomen, waardoor ik er tijdig op in kan spelen. We zien bijna geen crisisopnames meer, afgezien van de situaties rond valincidenten of een delier. Mijn werk brengt bovendien rust voor de huisartsen: als er iets geregeld moet worden, pak ik het op. Dit neemt hen echt een zorg uit handen, ze kunnen het loslaten.
Natuurlijk loop ik ook tegen knelpunten aan, vooral op het gebied van capaciteit in de thuiszorg en crisisbedden. Ik wil dingen goed geregeld hebben en dat lukt niet altijd. Toch blijft dit voor mij de leukste baan die er is. Ik krijg veel vrijheid en vertrouwen en bouw met veel patiënten en familieleden een persoonlijke band op. Het feit dat ik mensen goed leer kennen én echt iets voor ze kan betekenen, geeft mij enorm veel voldoening.”
“Mijn werk brengt rust
voor de huisartsen”
Zorgsignalering
Samen met de Spoedeisende Hulp Bernhoven, huisartsenpost Uden, de ambulancezorg en thuiszorgpartners hebben we in oktober 2025 een experiment uitgevoerd rondom zorgsignalering bij 70-plussers. Tijdens de experimentweek spraken we ouderen die de spoedeisende hulp of huisartsenpost bezochten, of thuis gezien werden door het nachtzorgteam. Het doel: ouderen en hun naasten stimuleren om tijdig na te denken over gezondheid, samenredzaamheid en behandelwensen, zodat acute zorgsituaties waar mogelijk voorkomen kunnen worden. Het was een waardevol en leerzaam experiment vol interessante inzichten en met concrete vervolgstappen.
“Zorgsignalering is waardevol en relevant. De effectiviteit is sterk afhankelijk van timing en de belastbaarheid van de patiënt.”
De belangrijkste conclusies:
- Het praten met ouderen over hun gezondheid, thuissituatie, samenredzaamheid en behandelwensen blijkt in de meeste gevallen waardevol en zet mensen aan het denken.
- Zorgsignalering is niet in elke situatie passend. De meerwaarde van zorgsignalering ontstaat vooral bij kwetsbare ouderen en/of bij zorgen over thuissituatie en continuïteit van zorg. Bij acuut zieke of verwarde patiënten past het minder goed. Op het acute moment, bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname is zorgsignalering minder zinvol omdat er bij zowel de patiënt als naasten geen ruimte is voor extra informatie. Zorgsignalering is dus vooral effectief wanneer het niet in een acute situatie, maar juist in een vroeg stadium wordt ingezet.
- De ‘Mijn Gezondheidskaart’ helpt ouderen bewust te worden van hun thuissituatie en stimuleert hen om te praten over hun gezondheidswensen met hun omgeving. De kaart wordt positief beoordeeld en kan daarom transmuraal ingezet worden.
Het experiment Zorgsignalering was een vooronderzoek voor het bredere IZA-project Acute Ouderenzorg en wordt uitgevoerd in samenwerking met SEH Bernhoven, RAV, HAP Uden, Humo en VVT-organisaties: Laverhof, Pantein en BrabantZorg. Het experiment is mogelijk gemaakt door financiering van VEZN en bijdragen van alle deelnemende partijen. Voor het overkoepelende programma is IZA-financiering aangevraagd.
DEDICATED
Het afgelopen jaar zijn we gestart met het project DEDICATED in de regio van Humo. DEDICATED draait om het in kaart brengen van behandelwensen bij mensen met dementie in de palliatieve fase.
Deze vijf thema’s spelen daarbij een belangrijke rol:
- Bewustwording van het belang van tijdige palliatieve zorg bij mensen met dementie en hun naasten
- Elkaar leren kennen: het leren kennen van de persoon met dementie, de naasten en elkaar
- Proactieve zorgplanning: tijdige gespreksvoering met mensen met dementie en hun naasten;
- Het omgaan met pijn en onbegrepen gedrag bij de persoon met dementie en de naasten
- Warme overdracht bij verhuizen: betere interprofessionele samenwerking (bij proactieve zorgplanning en een verhuizing van de persoon met dementie).
In dit kader is een gesprekstool voor zorgverleners ontwikkeld. Twee kaderhuisartsen en twee praktijkondersteuners zijn inmiddels getraind: zij gaan komend jaar op hun beurt de DEDICATED-training verzorgen voor praktijkondersteuners, casemanagers, wijkverpleegkundigen en welzijnsprofessionals. Het project richt zich vooralsnog alleen op de gemeente Meierijstad. Na een positieve evaluatie hopen we het verder uit te rollen in de regio van Humo.
